防城港市人民政府 广西东兴国家重点开发开放试验区管委会 关于印发《广西东兴国家重点开发开放试验区城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知

各县（市、区）人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：

《广西东兴国家重点开发开放试验区城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《办法》）已经2014年7月7日市五届人民政府第40次常务会议审议通过。现印发给你们，请认真贯彻实施，并就有关事项通知如下：

一、 本《办法》在防城港市范围内实施。

二、《办法》实施过程中遇到问题，请及时与市人力资源和社会保障局、市卫生局联系，市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局可针对存在问题适时作出政策调整。

防城港市人民政府

东兴试验区管委会

                       2014年7月25日

广西东兴国家重点开发开放试验区

城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章  总　则

第一条 为推行城乡居民医疗保障一体化，实现人人享有公平的医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》，结合东兴试验区城乡居民实际，制定本办法。

第二条 东兴试验区城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医疗保险”）根据经济发展情况和各方面承受能力，坚持统筹协调，坚持属地管理，坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，坚持个人缴费与政府补助相结合，坚持个人不得重复参保、不得重复享受待遇的原则。合理确定保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平。

第三条 城乡居民基本医疗保险实行防城港市级统筹。防城港市范围内的县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

第二章  参保范围

第四条 下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险。

（一）具有防城港市户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民。

（二）不具有防城港市户籍，在防城港市范围内常住一年以上，未参加其户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的居民。

（三）在校学生。在防城港市范围内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

（四） 居住在防城港市范围内并已与有防城港市户籍的居民育有子女的外国籍人员及所育子女。

第三章  基金筹集和管理

第五条 城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和政府补助两部分组成。

第六条 个人缴费标准。

（一）参保人员每人每年按70元的标准缴纳城乡居民基本医疗保险费，以后每人每年的缴费标准按上级文件执行。

（二）享受最低生活保障的人员、五保户、孤儿、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、距离边境线0——20公里范围内的农村居民等（以下简称“特殊人员”）所需个人缴纳的基本医疗保险费，由政府按规定给予补助。

第七条 政府补助标准。各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行惠普性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区下达文件确定的数额为准。

第八条 城乡居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。

第九条 城乡居民基本医疗保险基金存入社会保障基金财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第四章  参保登记和缴费

第十条  参保人员须提供以下材料：

（一）本人户口簿、身份证、1寸彩色证件照片。

（二）“特殊人员”还须提供相关部门有效证明材料。

（三）在防城港市范围内常住一年以上的非防城港市户籍城乡居民，增加其户籍所在地社会保险经办机构或新农合经办机构出具的未参保有效证明材料。

（四）居住在防城港市范围内并已与有防城港市户籍的居民育有子女的外国籍人员及所育子女，需提供居住地社区居民委员会（村委会）的有效证明材料。

第十一条  参保登记缴费方式。

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并代收代缴城乡居民基本医疗保险费，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

（二）其他参保人员以社区居民委员会（村委会）为参保单位，由所属社区居民委员会（村委会）按规定对其申报的资料进行汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本保险费不予退还。

（三）参加城乡居民基本医疗保险的参保年度为每年1月1日至12月31日。

第十二条  参保缴费时间。

参保人员应当在每参保年度前一年的9月1日至本年度的2月底前，缴纳参保年度城乡居民基本医疗保险费。

第十三条  参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（村委会、学校）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。

参保人员在办理参保登记时按规定申请办理基本医疗保险卡，基本医疗保险卡发生遗失、损坏等情况的，应持相关材料及时到指定地点办理挂失、补办手续。

第五章  建立门诊统筹和统筹基金

第十四条 建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险的基金总额中提取，主要支付门诊医疗费用。

（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。

（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。

（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。

第十五条 建立统筹基金。当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城乡居民大病保险的费用。

第六章  基本医疗保险支付

第十六条 基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第十七条 基本医疗保险不予支付的范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第七章  基本医疗保险待遇

第十八条 门诊医疗待遇。

（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，按分段给予报销补偿：

1.乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于35元的按100%给予补偿；高于35元的部分按60%给予补偿。

2.村级单次（或每日）门诊费用不高于15元的按100%给予补偿；高于15元的部分按60%给予补偿。

3.市（城）区基层医疗机构门诊发生的医疗费用，统筹基金支付55%，个人45%。

农村居民执行第1、2点，城镇居民执行第3点。

（二）参加城乡居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付70%，个人支付30%。

（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为城镇居民200元，农村居民100元，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

第十九条 门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）门诊特殊慢性病种范围：确定糖尿病等25种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）门诊特殊慢性病的申报：由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构一年一定。

（三）门诊特殊慢性病的待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40％；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，城镇居民详见门诊特殊慢性病医疗待遇表，农村居民特殊门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，补偿标准每年为1500元，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

（五）门诊特殊慢性病的用药范围按自治区的有关规定执行。

（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金年度最高支付限额。

第二十条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。

第二十一条  住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付：

（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下的医疗费支付表。起付标准以上、统筹基金最高限额以下的医疗费，按以下办法支付：

1.统筹基金最高支付限额以下医疗费支付表

2.经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用﹤5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。

3.将儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第三者期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等26种疾病，纳入住院统筹基金支付范围，报销比例不低于70%，农村居民按卫计委文件执行，城镇居民按单病种付费方式支付。

4.狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金支付范围，按住院补偿的有关规定执行。

5.以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金支付范围，按住院补偿的有关规定执行，其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，未经社会保险经办机构审批转到防城港市外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

（三）统筹基金起付标准。农村居民起付线：自治区级、三、二、一级分别为：500元、400元、200元、100元。城镇居民年内第一次住院，三（含自治区级）、二、一级及以下定点医疗机构起付标准分别为600元、400元、200元。第二次及以上次数住院的，起付标准分别为300元、200元、100元。

（四）年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付，可通过建立城乡居民大病保险等途径解决。

（五）跨年度住院医疗费结算。参保人住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

（六）出院带药管理。参保人出院带药量：急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过参保人本次住院医疗费总额的5%。

（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为一次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其住院从入住观察室之日起计算。

第二十二条  生育医疗待遇。

（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城乡居民基本医疗保险费期间怀孕生育。

（二）按住院医疗待遇规定比例标准支付，纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。农村居民按桂卫基卫〔2014〕3号文执行。城镇居民享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

第二十三条 学生意外伤害医疗待遇。

（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

（二）其他意外伤害发生的医疗费，依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险机构有权向第三人追偿。

第八章　就诊管理与结算方式

第二十四条 门诊就诊管理。

（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择社区卫生服务机构的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗实行一年一定。

（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

第二十五条 转诊管理。

农村居民和城镇居民分别按相应规定执行。

第二十六条 医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，对统筹基金的支出实行总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。生育医疗待遇农村居民和城镇居民分别按相应规定执行。

第九章　医疗保险服务管理

第二十七条 所在地社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。

第二十八条 所在地社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点服务机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗机构应当遵守城乡居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十章  医疗保险组织管理

第二十九条 各部门按职能分工，共同做好城乡居民基本医疗保险管理工作。

（一）社会保险行政部门负责制定开展城乡居民医疗保险实施方案及组织实施工作。社会保险经办机构具体承办统筹地的城乡居民基本医疗保险业务。

（二）财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险的补助标准、经办人员经费、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定对城乡居民医疗保险统筹基金进行管理监督。按工作进度要求落实财政补助资金和经办人员经费、配套项目资金的安排、拨付。

（三）卫生部门负责加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高社区卫生服务机构、医护人员的素质及改善硬件设施条件，提高诊疗质量，为参保人员提供质优价廉的服务。协助社会保险行政部门制定开展城乡居民医疗保险实施方案。

（四）城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况接受审计部门的审计监督。

（五）发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城乡居民基本医疗保险基本建设专项经费。

（六）物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

（七）食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构的药品监督工作。

（八）教育部门负责组织大中小学（包括职业高中、中专）等全日制学校在校学生参加城乡居民基本医疗保险。

（九）公安部门负责对本市居民身份认定的相关工作。

（十）民政部门负责做好城乡低保对象、低收入家庭等困难居民的认定工作，协助各级人民政府和学校提供相关资料，同时做好城乡特困群体医疗救助工作。

（十一）各级人民政府负责辖区内定点卫生机构的规划，动员组织辖区居民参加城乡居民医疗保险，做好政策的宣传工作。

（十二）各级残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定，并提供相关认证材料。

第三十条 社会保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险工作所需经费列入同级财政预算。

第十一章　附则

第三十一条 本办法由防城港市人力资源和社会保障局、防城港市卫生局负责解释。

第三十二条 本办法自发布之日起施行。原在防城港市范围内实行的城镇居民医疗保险和农村居民的新型农村合作医疗相关政策规定如与本办法不一致的，按本办法实行。